وارفارین

وارفارین یکی از معروفترین دارو های ضد لخته است. این دارو از تولید فاکتور های انعقادی( II, VII, IX, X ) جلوگیری میکند. این فاکتور ها در کبد و از ویتامین کا ( k ) ساخته میشنود. فاکتور های انعقادی موادی هستند که جهت لخته تشکیل رشته فیبرین و نهایتا ایجاد یک لخته پایدار در بدن ضروری میباشد. وارفارین میتواند از ایجاد لخته یا بزرگ شدن لخته های قبلی و قدیمی تر جلوگیری کند. اما این دارو شروع آهسته دارد و حدود 36 تا 48 ساعت زمان لازم است تا اثر آن شروع شود. لذا معمولا پیش از شروع درمان با وارفارین از دارو هایی دیگر نظیر هپارین و انوکساپارین استفاده میشود.
در ادامه و در سایت بیمار سلامت به برسی موارد مصرف ، موارد منع مصرف عوارض جانبی وارفارین و مقایسه آن با سایر دارو های ضد لخته و بهترین جایگزین وارفارین میپردازیم

موارد مصرف

این دارو و سایر دارو های ضد لخته برای جلوگیری از تشکیل لخته و یا جلوگیری از بزرگتر شدن لخته های قبلی تجویز میشوند. در همینجا لازم به ذکر است که دارو های ضد لخته تاثری در از بین بردن لخته ندارند. و تنها از تشکیل و بزرگ شدن آن جلوگیری میکندد. وارفارین به طور کلی درموارد زیر مصرف میشود:

• سکته مغزی از جمله سکته مغزی ایسکمیک و سکته مغزی گذرا
•  واریس شدید
• افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ( AF )
• افرادی که دریچه مصنوعی قلبی دارند
• تورومبوز ورید عمقی ( DVT )
• آمبولی ریوی
• بیماری های عروق کرونر
• افرادی که از استنت ( فنر یا بالن)قلبی استفاده میکنند

علاوه بر موارد فوق ، وارفارین را میتوان برای کاهش خطر آمبولی ( لخته ) استفاده کرد. این دارو و سایر دارو های هم خانواده اش ممکن است پس از جراحی های بزرگی نظیر جراحی های ناحیه ران و شکستگی های لگن تجویز شوند. البته در این جراحی ها تجویز سایر دارو ها نظیر انوکساپارین و هپارین بر وارفارین مقدم تر هستند.

موارد منع مصرف

علی رغم تاثیر عالی و کنترل بسیار خوبی که در پیشگیر از تشکیل لخته دارد وارفارین را در بسیاری از موارد نمیتوان تجویز کرد. این دارو همچنین ممکن است با بسیاری از غذا ها و دارو های دیگر تداخل داشته باشد. موارد زیر مهمترین موارد منع مصرف وارفارین میباشند:

1. بارداری
2. سکته قلبی حاد
3. وجود زخم های باز
4. سرطان های احشایی
5. کمبود شدید ویتامین K
6. بیماران مبتلا به هموفیلی
7. اختلالات انعقادی
8. نارسایی کبدی (در صورت نارسایی کبدی دفع دارو به شدت کاهش میابد و فرد مستعد مسمومیت با وارفارین میشود.)
9. نارسایی کلیه
10. فشار خون بالا و کنترل نشده
11. زخم های گوارشی فعال
12. سکته هموراژیک -( برخلاف سکته مغزی ایسکمیک در سکته هموراژیک وارفارین منع مصرف کامل دارد.)
13. آندوکاردیت( عفونت داخلی قلب)
14. سیروز کبدی
15. جراحی های اخیر مغز ، نخاع و چشم

وارفارین در رده D بارداری قرار دارد یعنی در دوران بارداری این دارو منع مصرف کامل دارد. زیرا میتواند موجب اختلال در رشد استخوان های جنین و همچنین ایجاد خونریزی در جنین شود. همچنین از تجویز این دارو در مواردی که خطر خونریزی وجود دارد باید خود داری کرد.

تداخلات دارویی وارفارین

همانطور که گفتیم وارفارین تداخلات فراوانی دارد و این موضوع بزرگترین عیب این دارو به شمار میرود. برای جلو گیری از تداخلات دارویی ،قبل از شروع درمان با داروی وارفارین باید لیستی از تمامی دارو هایی که فرد مصرف میکند تهیه شود. همچنین به فردی که از وارفارین استفاده میکند باید هشدار داد که هیچ دارویی را نباید بدون مشورت با پزشک مصرف کند. در قسمت زیر لیستی از تداخلات دارویی وارفارین را مشاهده میکنید:

• آسپرین
• کاربامازپین
• ویتامین K
• ایزونیازید ( برای درمان سل استفاده میشود)
• دارو های ضد افسردگی مانند سیتالوپرام و سرترالین و فلوکستین
• آمیودارون
• امپرازول و پنتوپرازول ( میتواند موجب افزایش تاثیر وارفارین وافزایش خطر خونریزی شود.)
• دارو های ضد قارچ
• آنتی بیوتیک های نظیر آزیترومایسین، کلرامفنیکل ، سوفاستامید و سیلور سولفادیازین و …
• گریزئوفولوین ( برای تاسی استفاده میشود)
• استروئید ها از جمله تستسترون ( کلیه استروئید های آنابولیک میتواند با وارفارین تداخل دارویی داشته باشند )
• مسکن هایی مانند سلکوکسیب ، استامینوفن
• آلوپورینول ( دارویی برای درمان نقرس است )
• دانازول ( در اختلالات قاعدگی استفاده میشود)
• دارو های ضد دیابت از جمله دیازوکساید و گلی بن کلامید
• هپارین ( میتواند باعث افزایش اثر وارفارین شود)
• ویتامین E

موارد بالا مهمترین موارد تداخل دارویی وارفارین است. همچنین این دارو با برخی از مواد غذایی از جمله سیر نیز باید با احتیاط مصرف شود. سیر میتواند اثر وارفارین را تقویت کند و این امر احتمال شروع خونریزی های ناخواسته و مسمومیت دارویی را تقویت میکند.

نحوه مصرف

این دارو تنها به صورت قرص های 2.5 و 5 میلی گرمی تولید میشود و تنها راه مصرف آن از راه خوراکی است. دوز و مقدار مصرف این دارو نیز میتواند بستگی به نوع بیماری و جثه فرد متغییر باشد. معمولا در ابتدا دارو را با دوز 10 الی 15 میلی گرم در روز شروع میکنند و پس از 48 ساعت یک آزمایش ( PT , INR ) از فرد اخذ میشود. سپس دوز دارو بر اساس جواب آزمایش تنظیم میشود. وارفارین به صورت تک دوز ( یک بار در روز ) تجویز میشود و هر روز باید در زمان معینی مصرف شود. همچنین در افرادی که تحت درمان با وارفارین ، برای تنظیم صحیح دوز دارو یاید هر ماه آزمایش PT , INR اخذ شود.

عوارض جانبی وارفارین

یکی از بزرگترین مزیت های این دارو عوارض جانبی کمتر نسبت به بسیاری از دارو های ضد لخته است. این موضوع باعث شده است وارفارین علاوه بر تداخلات دارویی فراوان همچنان به عنوان یک داروی انتخابی برای کنترل و درمان برخی بیماری ها نظیر سکته مغزی باشد. شایع ترین عارضه جانبی وارفارین شامل موارد زیر است:

• بی اشتهایی
• دل درد و دل پیچه
• اسهال و استفراغ
• یبوست
• کهیر و خارش پوست
• افزایش زمان بند آمدن خون
• ریزش گذرای مو
• احساس سوزش کف پا
• درد عضلانی
• افزایش خطر خونریزی های ناخواسته

همان طور که گفتیم عوارض جانبی وارفارین نسبت به بسیاری از دارو های ضد لخته کمتر است. اما در صورت مصرف بیش از حد این دارو و یا عدم تنظیم صحیح دوز آن ممکن است مسمومیت با آن اتفاق افتد. مسمومیت با وارفارین حتی میتواند در اثر تداخلات دارویی و یا اختلالات کبدی ایجاد شود.

مسمومیت با وارفارین

افزایش غلظت دارو در خون علت اصلی ایجاد مسمومیت است . عوامل بسیاری میتوانند غلظت دارو را در خون افزایش دهند و موجب القای مسمومیت شوند. مسمومیت با وارفارین معمولا به علت اختلالات کبدی ، زیاده روی در مصرف دارو و تداخلات دارویی با دارو هایی نظیر استامینوفن، هپارین، سیتالوپرام و … ایجاد میشود. مهمترین عارضه مسمومیت با وارفارین خونریزی های ناخواسته در نقاط مختلف بدن میباشد.
برای پیشگیری از ایجاد مسمومیت با وارفارین معمولا توصیه میشود که آزمایش PT و INR چندین بار در سال تکرار شود. در صورت مختل بودن جواب PT و INR معمولا یا دارو را عوض میکنند یا مصرف آن را موقتا قطع میکنند. همچنین لازم است دارو با توجه به جثه فرد تنظیم شود.

در صورتی که مسمومیت اتفاق افتند از دارویی به نام پروتامین سولفات و ویتامین K برای کاهش خطر خونریزی استفاده مشود. به بیمارانی که تحت درمان با وارفارین هستند توصیه میشود حتما آمپول ویتامین K همراه خود داشته باشند. این ویتامین میتواند به سرعت اثرات نامطلوب وارفارین را از بین ببرد. در موارد بسیار اورژانسی میتوان ویتامین K را به صورت وریدی تزریق کرد اما معمولا تزریق عضلانی آن نیز برای توقف خونریزی های ناشی از مصرف بیش از حد وارفارین کفایت میکند. در ادامه به برسی و مقایسه ی انواع دارو های ضد لخته میپردازیم

مقایسه وارفارین با سایر دارو های ضد لخته

دارو های ضد لخته به سه نوع تقسیم میشوند: 1. دارو های ضد لخته تزریقی ،2. ضد لخته خوراکی 3. دارو های ضد پلاکت. وارفارین معروف ترین داروی ضد لخته خوراکی میباشد. در ادامه به مقایسه این دارو و سایر دارو های ضد لخته میپردازیم:

مقایسه با هپارین

هپارین مهمترین داروی ضد لخته تزریقی است. هپارین یک داروی ضد لخته با اثر سریع است و میتواند در مرحله آخر چرخه لخته ( مرحله تولید فیبرین ) ، از تشکیل لخته جلوگیری میکند. در بیماری هایی مانند سکته قلبی و یا سکته مغزی ایسکمیک معمولا قبل از درمان با دارو های ضد لخته خوراکی لازم است به مدت 48 ساعت از هپارین استفاده کرد. زیرا دارو های ضد لخته خوراکی از جمله خود وارفارین شروع اثر کندی دارند لذا در مرحله اول درمانی قرار نمیگیرند. اما برخلاف سایر دارو های ضد لخته هپارین را نمیتوان به مدت طولانی استفاده شود. لذا نمیتوان هپارین و دارو های مشابه آن نظیر انوکساپارین را به عنوان جایگزین وارفارین مطرح کرد.

مقایسه وارفارین و آسپرین

آسپرین با اتصال به آنزیمی تحت عنوان سیکلو اکسیژناز موجب جلوگیری از اتصال پلاکت ها به هم میشود. این آنزیم در پلاکت ها به چسبندگی آنها کمک میکند. از آنجا که پلاکت ها توانایی ساخت مجدد این آنزیم را ندارند ، تا پایان عمر خود ( حدود 7 روز) توانایی شرکت در واکنش لخته شدن خون را از دست میدهد. در افرادی که تحت درمان با دوز های بالا آسپرین هستند، پس از قطع مصرف دارو 7 تا 10 روز زمان لازم است تا اثرات ضد پلاکتی آن از خون پاک شود. این در حالی میباشد که وارفارین اثر خود را در داخل کبد و از طریق مهار ساخت فاکتور های انعقادی اعمال میکند. 24 ساعت پس از قطع مصرف وارفارین سطح فاکتور های انعقادی روبه افزایش میگزارد و به سطوح طبیعی خود باز میگردد. لذا در مواردی که احتمال خونریزی بالا باشد ، آسپرین نمیتواند جایگزین خوبی برای وارفارین باشد.

در مواردی که هدف ما از تجویز دارو های ضد لخته رقیق کردن خون باشد و احتمال خونریزی های ناخواسته کم باشد ، آسپرین میتواند جایگزین خوبی برای وارفارین باشد. اما لازم به ذکر است آسپرین نیز موارد منع مصرف بسیاری دارد. لذا قبل از شروع درمان با آن باید شرح حال کاملی از بیمار اخذ شود.

مقایسه اسنوکومارول با وارفارین

اسنوکومارول از دارو های هم خانواده وارفارین میباشد. اسنوکومارول تداخلات دارویی کمتری نسبت به وارفارین دارد ولی شروع اثر آن میتواند کند تر باشد. همچنین مسمومیت دارویی با اسنوکومارول میتواند خطرناک تر باشد زیرا پس از قطع مصرف دارو گاها تا 3 روز زمان لازم است تا سطوح فاکتورهای انعقادی به حال اولیه بازگردد. اسنوکومارول معمولا گزینه مناسبی برای جایگزین وارفارین نیست.

جایگزین وارفارین

برای جایگزین کردن وارفارین با سایر دارو ها اولا داروی مورد نظر باید بتواند تاثیرات مطلوب و قابل اعتمادی در جهت ممانعت از تشکیل لخته داشته باشد. ثانیا این دارو باید تداخلات دارویی و عوارض جانبی کمتری نسب به داروی وارفارین داشته باشد. پیدا کردن چنین دارویی میتواند تا حدودی سخت باشد زیرا دارو های ضد لخته جایگزین ، یا تاثیر مطلوبی و کافی ندارند و یا عوارض جانبی آنها به مراتب بیشتر از ورفارین است. از طرفی بیشتر دارو های جایگزین نمتوانند طیف وسیعی از بیماری های از جمله سکته مغزی یا واریس و … را پوشش دهند. مثلا یکی از دارو هایی که به عنوان جایگزین وارفارین مطرح است داروی دی پیریدامول است ولی این دارو تنها جهت تشکیل لخته در افرادی که از دریچه مصنوعی استفاده میکنند میتواند موثر باشد.

تلاش ها برای پیدا کردن یا تولید دارو های ضد لخته مناسب برای جایگزینی با وارفارین ادامه دارد. انتظار میرود در آینده نزدیک شاهد تولید دارو های جایگزین با اثرات مناسب و عوارض و تداخلات دارویی کمتری باشیم.
همانطور که قبلا اشاره کردیم مهمترین عیب وارفارین تداخلات دارویی آن است. ولی نسبت با سایر دارو های ضد لخته میتواند عوارض کمتری داشته باشد. اما تداخلات دارویی آن باعث میشود که نتوان آن را در بسیار از موارد استفاده کرد. همچنین تجویز دارو های جدید برای بیمارانی که از وارفارین استفاده میکنند همیشه یک معضل است.

پایان

ناشر سایت بیمار سلامت
با تشکر فراوان از گروه تحقیقاتی و مطالعاتی هیرو